Chez MY HEALTHY, nous restons en veille constante sur les modèles innovants qui transforment le secteur de la santé. C’est dans cet esprit que nous avons récemment publié un article sur les « nouveaux modèles économiques en santé », où nous évoquions les mutations en cours autour de la rémunération des professionnels de santé.

Dans la continuité de cette réflexion, nous vous proposons aujourd’hui d’explorer plus en profondeur la question du paiement à la performance : une approche émergente qui interroge à la fois la valorisation du soin, l’engagement thérapeutique et l’éthique professionnelle.

Longtemps cantonné au domaine hospitalier ou à la médecine générale encadrée par la Sécurité sociale, le paiement à la performance pourrait-il trouver sa place dans les activités des praticiens libéraux comme les diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues, hypnothérapeutes ou naturopathes ? Entre innovation, responsabilisation et risques éthiques, ce modèle suscite autant d’intérêt que de prudence.

Qu’est-ce que le paiement à la performance dans la santé ?

Le paiement à la performance (ou P4P – Pay for Performance) est un modèle de rémunération dans lequel une partie des honoraires du professionnel est conditionnée à l’atteinte d’objectifs définis à l’avance. Ces objectifs peuvent porter sur différents types d’indicateurs :

  • des résultats cliniques (par exemple : amélioration des constantes biologiques)
  • des comportements du patient (comme le respect du plan de soin ou la régularité des séances)
  • ou des indicateurs de suivi (fréquence des consultations, engagement dans le parcours)

Ce modèle, déjà expérimenté dans certaines structures publiques ou privées, reste marginal chez les praticiens libéraux. Pourtant, plusieurs pratiques de soins personnalisés pourraient s’y prêter, en particulier lorsqu’un suivi dans la durée est engagé.

Des exemples concrets : où ce modèle existe-t-il déjà ?

📍 En France : la ROSP pour les médecins généralistes

Un exemple emblématique est celui de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP), proposée par l’Assurance maladie aux médecins généralistes conventionnés. Cette rémunération complémentaire repose sur l’atteinte de critères quantifiables :

  • un taux de vaccination jugé satisfaisant dans leur patientèle
  • un bon suivi des patients diabétiques ou hypertendus
  • ou encore l’optimisation de certaines prescriptions

La ROSP incite ainsi à favoriser la qualité des soins plutôt que la simple quantité d’actes médicaux.

🌍 À l’international

À l’étranger, plusieurs systèmes ont intégré des formes de paiement à la performance dans leurs politiques de santé publique :

  • Au Royaume-Uni, le programme Quality and Outcomes Framework (QOF) repose sur un système de points attribués aux médecins selon leurs résultats sur des indicateurs de qualité.
  • Aux États-Unis, certaines cliniques privées ou organismes de santé proposent une rémunération partiellement variable, notamment en cas de réduction des taux de ré-hospitalisation ou d’amélioration des indicateurs de santé globaux.

Ces initiatives montrent que ce type de modèle peut s’adapter à des contextes variés, à condition d’être bien encadré.

Quelles spécialités libérales pourraient être concernées ?

Dans le secteur libéral, certaines disciplines se prêtent naturellement à une logique de résultats mesurables, souvent associés à un accompagnement dans la durée :

✅ Spécialités compatibles avec un modèle à la performance :

  • Diététique et nutrition : atteinte d’un objectif de poids, amélioration du bilan lipidique
  • Kinésithérapie : retour à la mobilité, réduction des douleurs chroniques
  • Suivi psychologique ou thérapeutique : amélioration d’échelles de qualité de vie ou de bien-être émotionnel
  • Tabacologie : réussite du sevrage, diminution de la consommation
  • Naturopathie ou accompagnement global : amélioration de l’énergie, du sommeil, du confort digestif

Ces spécialités partagent un point commun : elles s’inscrivent dans un parcours où le praticien peut agir comme un réel accompagnant du changement.

❌ Disciplines moins adaptées :

  • Les soins ponctuels ou symptomatiques sans suivi (ex. : massage bien-être isolé)
  • Les pratiques où la perception du résultat est très subjective et difficile à quantifier

Dans ces cas, un modèle à la performance pourrait être inadapté ou contre-productif.

Quels avantages pour le praticien comme pour le patient ?

Un modèle de rémunération indexé sur les résultats peut offrir des bénéfices mutuels s’il est mis en œuvre avec rigueur et transparence :

🟢 Pour le praticien :

  • Il valorise l’efficacité réelle du soin plutôt que la multiplication des actes.
  • Il contribue à fidéliser la patientèle grâce à un engagement mutuel clair.
  • Il peut constituer un élément différenciant face à la concurrence locale.
  • Il renforce la satisfaction professionnelle en soulignant la réussite du suivi.

🟢 Pour le patient :

  • Il se sent activement impliqué dans le processus thérapeutique.
  • Il est encouragé à poursuivre les efforts grâce à un cadre contractuel motivant.
  • Il bénéficie d’une plus grande lisibilité sur les objectifs du suivi.
  • Il perçoit une logique de soin basée sur la qualité et la responsabilité partagée.

Le paiement à la performance peut ainsi devenir un levier de motivation et de transparence dans la relation thérapeutique.

Quels risques et limites faut-il anticiper ?

Si ce modèle peut séduire, il ne doit jamais être mis en place sans prendre en compte ses possibles dérives, tant éthiques que pratiques :

⚠️ Les dérives éthiques possibles :

  • La tentation de sélectionner des patients jugés “faciles” pour garantir de bons résultats
  • Une pression sur le praticien pouvant nuire à la qualité relationnelle du soin
  • Un sentiment d’injustice si le patient n’atteint pas l’objectif malgré un suivi assidu

Ces écueils rappellent la nécessité de conserver une approche humaine et bienveillante, même dans un cadre contractualisé.

⚠️ Les limites pratiques à anticiper :

  • La difficulté de définir des critères objectifs et partagés pour chaque patient
  • La complexité administrative : suivi, documentation, évaluation
  • Le besoin de clarifier les modalités de rémunération dans le respect de la législation

Une mise en place mal encadrée pourrait fragiliser la relation de confiance plutôt que de la renforcer.

Si le paiement à la performance suscite l’intérêt en tant que levier d’amélioration du système de santé, il ne fait pas l’unanimité. Comme le souligne un article d’analyse publié dans Le Devoir, ce modèle présente des effets pervers lorsqu’il est appliqué de manière rigide ou purement quantitative. Les auteurs rappellent que l’évaluation de la « performance » en santé ne peut se limiter à des indicateurs chiffrés, souvent détachés du contexte clinique réel, et qu’une telle logique risque d’éroder la relation de confiance entre professionnels et patients. L’article invite donc à une réflexion plus large, incluant les valeurs fondamentales du soin, la complexité des trajectoires de santé et la reconnaissance du travail invisible accompli au quotidien par les praticiens.

Comment ce modèle pourrait-il être mis en œuvre concrètement ?

Pour les praticiens souhaitant expérimenter une approche partiellement indexée sur les résultats, voici quelques étapes clés :

  • Définir des objectifs thérapeutiques réalistes, validés avec le patient dès le début du suivi.
  • Proposer une structure tarifaire claire, avec une base fixe et un éventuel bonus conditionné à l’atteinte des objectifs.
  • Utiliser des outils de suivi partagés (applications, bilans, questionnaires) pour objectiver les progrès.
  • Établir une communication transparente sur le sens de cette démarche, sans culpabilisation ni promesse de résultat absolu.

Cette méthode ne doit jamais remplacer la qualité d’écoute, mais plutôt la renforcer par un contrat de confiance.

Pour sécuriser ce type de fonctionnement, il est aussi essentiel de proposer des moyens d’encaissement simples et immédiats, comme le paiement sans contact. Ce mode de règlement, de plus en plus utilisé dans les cabinets, contribue à fluidifier l’expérience patient tout en renforçant la rigueur administrative du praticien.

Une piste pour les complémentaires santé de demain ?

Ce type de rémunération pourrait aussi inspirer les mutuelles ou assurances santé souhaitant proposer des modèles plus qualitatifs. À travers :

  • Des prises en charge conditionnées à l’engagement dans un parcours de soin suivi
  • Des incitations financières pour les praticiens impliqués dans des programmes préventifs
  • Des offres différenciées valorisant les résultats observables

Une telle évolution serait à la fois un levier d’innovation et une réponse aux attentes croissantes en matière de soins efficaces et personnalisés.

À noter que d’autres formes de tarification alternative gagnent également en visibilité, notamment du côté des modèles récurrents. C’est le cas de l’abonnement en santé, qui permet à certains praticiens de proposer un accompagnement sur la durée, avec une tarification mensuelle fixe ou modulable. Ce modèle, bien qu’encore marginal, répond à des attentes croissantes de continuité, de simplicité et de transparence.

Une réflexion prometteuse, mais à manier avec prudence

Le paiement à la performance, bien encadré, peut représenter une option complémentaire et volontaire pour les praticiens souhaitant valoriser leur engagement auprès des patients. Mais il ne doit jamais devenir une norme rigide ou punitive.

En France, cette approche reste encore peu familière, tant pour les patients que pour les professionnels de santé. Notre système repose historiquement sur des logiques de solidarité, de forfaitisation ou de paiement à l’acte, et la culture du résultat mesurable comme base de rémunération y est encore largement absente. Il est donc probable que le public — tout comme les praticiens — ne soit pas encore prêt à adhérer pleinement à ce type de modèle.

Pour autant, il serait dommage d’écarter ces pistes de réflexion. Dans un contexte où les attentes évoluent et où la recherche d’efficacité et de qualité devient centrale, rester informé et ouvert à ces évolutions peut permettre de mieux anticiper les mutations à venir, voire de façonner des modèles plus justes, plus souples et plus adaptés à la réalité du soin.

Car en santé, la réussite ne se résume pas à des chiffres. Il s’agit d’un processus humain, parfois non mesurable, où l’intention, la qualité de présence et l’adaptation jouent un rôle essentiel. Comme souvent en innovation, tout est une question d’équilibre entre efficacité, éthique et liberté professionnelle.